International Federation of Professional Abortion and Contraception Associates

Sixth Conference: 10/11 September 2004 Vienna

FIAPAC congress payment form - Bulletin de payment pour le congres - Formular für den Kongress von FIAPAC

English version - Version français - Deutsche Version - Versione italiana -Versión española
Please complete one form for each particpant, print it out and return it to:
Vous êtez priés d'imprimer ce bulletin pour chaque particpant après l'avoir completer et de le renvoyer à:
 Bitte füllen Sie ein Formular für jeden Teilnehmer aus, drucken sie es aus und schicken es an:
FIAPAC Mariahilfergürtel 37 A-1150 Wien, Fax. +43 1 892 25 81
First name:
Nom:
Vorname:		 Title:
Titre:
Titel:		 Family name:
Nom de famille:
Familienname:
     
Profession: - Beruf Organization: - Organisation:
  Street: - Rue: -Straße:
ZIP code: - Code postal: -PLZ: City: - Ville: - Stadt:
 Country: - Pays: - Land


Tel.:
 Fax:
e-mail:

Congress fee for members – Côtisation pour membre – Kongressbeitrag für Mitglieder: € 150,-

Congress fee for non-members – Côtisation pour non-membre – Kongressbeitrag für Nichtmitglieder: € 200,-

Dinner on 10th of September - Dinner le 10 Septembre – Abendessen am 10. September: 50,- €
vegetaririen/vegetariène/vegetarisch
Brunch on 12th of September - Brunch le 12 Septembre – Bruch am 12 September: 15,- €

- Methods of payment (please fill in the amount due and check the appropriate box):
- Méthode du règlement (prière de remplir le montant et de cocher la méthode de votre choix):
- Art der Bezahlung (bitte trage Sie den Betrag ein und kreuzen die Art der Bezahlung an.)

Amount due - Montant - Betrag
 €  
Please charge my credit card – Prière de charger ma carte de credit – Bitte belasten Sie meine Kreditkarte:
Visa Card no – Carte no – Karten Nr.:
Eurocard / Mastercard Valid through -Valable jusqu’à - Gültig bis
Name of the card holder:
Nom du porteur de la carte:
Name des Karteninhabers
 
    Signature – Unterschrift:  ………………………………………………………
I will order a money transfer in Euro to the account of "FIAPAC congress" with no transfer fee for FIAPAC.
Un virement bancaire en Euro sera fait (gratuit) au compte de la "Fiapac congress".
Ich werde eine Überweisung in Euro auf das Konto von "FIAPAC congress" veranlassen, ohne Kosten für FIAPAC.
Bank Austria, Vienna, BIC/Swift code: BKAUATWW
IBAN: AT43 1200 0515 7425 9102
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