Am 24. und 25. Main 2002 fand in Amsterdam der 5. Kongress von FIAPAC statt. 350 Teilnehmer aus 24 Ländern tasuchten ihre Erfahrungen aus und diskutierten neue Informationen. Dr. Ines Thonke berichtet.
(Dieser Bericht erschien im Famileinplanungsrundbrief von ProFamilia im Juli 2002.)

Der Kongress richtete sich an Fachkräfte, die im Bereich Abbruch und Kontrazeption arbeiten. Die Vorträge beinhalteteten medizinische, beraterische und gesetzliche Aspekte. Insbesondere der Vergleich zwischen verschiedenen Ländern führte zu angeregten Diskussionen. Dabei wurden alle Vorträge simultan auf Deutsch, Englisch und Frnazösisch übersetzt.

Der Kongress hatte folgende Ziele:

• Unterstützung von Frauen und Männern bei der Suche nach der geeigneten Verhütungsmethode sowie Einsatz für flächendeckende und frei zugängliche Versorgung mit Verhütungsmethoden
• Jede Frau hat das freie Recht zu entscheiden, ob sie eine Schwangerschaft austragen möchte.
• Im Fall einer Entscheidung für einen Abbruch soll sie die freie Wahl haben und nach dem besten medizinischen Standard behandelt werden.
• Sicherung des derzeitigen medizinischen Standards des Schwangerschaftsabbruchs.
• Angebote zur psychologischen und sozialen Unterstützung von Frauen mit ungewollter Schwangerschaft auf freiwilliger Basis.

Einleitung

Seit 1997 organisiert FIAPAC den internationalen Austausch zu o.g. Themen. Wie wichtig es selbst in Europa noch ist, sich zu den Realitäten von Frauen und Paaren zu verständigen, wurde in den Beiträgen aus den verschiedenen Ländern schnell klar. In der ersten Vortragsreihe ging es um folgende Fragen:

• Wie kann für Frauen die Entscheidungsfreiheit verbessert werden?
• Wie sieht die Realität für Frauen in und außerhalb Europas aus, die sich einen sicheren und legalen Schwangerschaftsabbruch wünschen?
• Was sind die Schlüsselprobleme und wo liegen die Herausforderungen?
• Welche Rolle spielt der Arzt/die Ärztin bzw. wo liegen seine/ihre Möglichkeiten, die Situation für Frauen in der Beratung und Behandlung zu verbessern?

Situation in Europa

Obwohl in Europa etwa 22 Prozent der Frauen ihre Schwangerschaft durch Schwangerschaftsabbruch beenden, ist eine Normalisierung des Themas bisher nicht eingetreten. Die unterschiedlichen Rechtslagen in Europa von liberaler Fristenlösung bis zu striktem Abbruchverbot deutet auf eine für Frauen unzumutbare Situation: der sogenannte Abtreibungstourismus existiert weiter hin zu Ländern mit liberaleren Gesetzgebungen. So reisen z.B. auch heute noch jährlich 7000 Frauen von Irland nach England, um einen Abbruch durchführen zu lassen. Aber auch innerhalb der Länder müssen Frauen größere Distanzen zurücklegen, weil in der eigenen Region die medizinische Dienstleistung nicht angeboten wird. Fortbestehende Tabuisierung und Diskriminierung ermöglicht eine willkürliche Preisgestaltung im Dienstleistungsbereich des Schwangerschaftsabbruchs und hohe Kosten machen die Inanspruchnahme, geschweige denn die Wahlmöglichkeit verschiedener Methoden, für finanziell schwach gestellte Frauen unerreichbar. So werden z.B. in Polen 630 bis 1250 US Dollar für einen (illegalen) Abbruch verlangt. In Frankreich wurde ein Gesetz, das Frauen das Recht auf hinreichende Informationen und freie Entscheidung zubilligt, in der Praxis noch nicht umgesetzt. Aus diesem Grund ist in naher Zukunft eine Öffentlichkeitskampagne zu dem ausdrücklichen Recht auf Schwangerschaftsabbruch geplant. In Frankreich ergeben sich weitere Hindernisse aus der Regelung, dass Abbrüche in einem Krankenhaus durchgeführt werden müssen. Auch besteht nur in wenigen Zentren die Wahl zwischen Vollnarkose und Lokalanästhesie. Die in Frankreich geforderten 8 Tage zwischen Beratung und dem Abbruch, die Zustimmungspflicht der Eltern bei Minder-jährigen und die fehlende professionelle und finanzielle Anerkennung des durchführenden medizinischen Personals sind Aspekte, die einer dringenden Änderung bedürfen, um eine verbesserte Situation für Frauen zu erreichen. Auch für weitere Länder wurden unterschiedliche Aspekte identifiziert, die dazu führen, dass Bedürfnisse von Frauen nicht hinreichend erfüllt werden können.
Die ungewollte Schwangerschaft ist für Frauen in der Regel ein Ereignis, auf das sie nicht vorbereitet sind. Es bedeutet eine Stresssituation, mit der nicht offen umgegangen werden kann. Die Bedürfnisse sind in dieser Lage individuell sehr unterschiedlich. Informationsbeschaffung gestaltet sich oft schwierig, ein Vergleich von Anbietern in Qualität und Kosten ist nahezu unmöglich. Gesetzliche Restriktionen haben zwar keinen Einfluss auf die absolute Zahl der Schwangerschaftsabbrüche, beeinträchtigen jedoch die Qualität der Beratung und der medizinischen Behandlung. Als Beispiele werden die Beratungspflicht, vorgeschriebene personelle Trennung von Beratung und Durchführung des Abbruchs und wiederholt die unterschiedlichen obligatorischen Wartezeiten zwischen Beratung und Abbruch genannt. Weitere Restriktionen betreffen willkürliche Regelungen beim medikamentösen Abbruch, wie z.B. die Einnahme der Medikamente im Krankenhaus und eine Kostenerstattung für Ärzte, die den Aufwand finanziell nicht abdeckt
Für Berater/innen und Anbieter/innen des Schwangerschaftsabbruchs gelten weitere Erschwernisse: verschiedene Abbruchtechniken erfordern unterschiedliches Personal und Ausstattung, die verschiedenen Abbruchverfahren können in unterschiedlicher Höhe abgerechnet werden, der Schwangerschaftsabbruch ist in den meisten Ländern nicht Bestandteil der medizinischen Ausbildung, der professionelle Austausch wird durch moralische/ ethische Vorbehalte und fundamentalistische Widerstände behindert, der soziale Status „abtreibender“ Ärzte ist niedrig, Informationen bzw. öffentlichkeits-wirksame Maßnahmen sind nicht erlaubt.

Welche Handlungsoptionen gibt es?

Die aufgezählten Hindernisse weisen auch auf die Handlungsoptionen: MedizinerInnen können und müssen Einfluss nehmen. Ihre professionelle Expertise und ihr politisches Engagement ist gefordert. In diesem Zusammenhang wurde die Bedeutung der Ausbildung von medizinischem Fachpersonal betont:
Der Schwangerschaftsabbruch sollte fester Bestandteil der Aus- und Fortbildung aller Gesundheitsberufe sein, – auch bei Hebammen und in den Pflegeberufen. Das erfordert die Entwicklung und Weiterentwicklung allgemein gültiger Informations-, Beratungs- und Qualitätsstandards, denn nur die Information nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen garantiert Frauen eine wirkliche Wahlfreiheit. Gesetzliche Einschränkungen müssen in dem Maße aufgehoben werden, in dem sie die Verbesserung der einzelnen Methoden be- oder verhindern. Hinterfragt werden müssen sie auch dann, wenn ein niederschwelliges Informationsangebot inklusive Anbieter, Qualität und Kosten des Schwangerschaftsabbruchs nicht garantiert werden kann.

Medikamentöser Schwangerschaftsabbruch- neue Entwicklungen

Das seit 1989 in Frankreich angewendete Schema mit 600mg Mifepriston und der zwei Tage später folgenden oralen oder vaginalen Gabe von 400 mg Misoprostol wird inzwischen in fast allen europäischen Ländern in gleicher Form angewendet. Viele Studien beschäftigen sich mit der Vereinfachung der Vorgehensweise beim medikamentösen Schwanger-schaftsabbruch. Folgende Aspekte stehen hierbei im Vordergrund:
- Einnahme des Prostaglandins zu Hause
- Erweiterung des Anwendungszeitraums von Mifepriston von 7 auf 9 Wochen
- Dosisvariation von Mifepriston und Misoprostol
- Verabreichungsformen des Prostaglandins (oral-vaginal)
- Medikamentöser Schwangerschaftsabbruch ausschließliche mittels Prostaglandin-Gabe

Prostaglandineinnahme zu Hause

Bisher wird das Prostaglandin standardisiert in einer ärztlichen Einrichtung gegeben. Die Mitgabe und Einnahme zu Hause ist eine Möglichkeit, Frauen einen Arzt- bzw. Kranken-hausbesuch zu ersparen. Eine vorgestellte Studie befasste sich in diesem Zusammenhang mit folgenden Fragen:

• Wird die Anwendung zu Hause von Frauen gewünscht?
• Ist sie genauso sicher?
• Ist sie für Frauen akzeptabel?

Die Untersuchung wurde in Tunesien, der Türkei und Vietnam durchgeführt. Zwischen 80 und 88 Prozent der Frauen bevorzugten die Einnahme zu Hause. Die angegebenen Gründe hierfür waren größere Vertraulichkeit, niedrigere Kosten, weniger Zeitaufwand, höhere Sicherheit, es ist angenehmer. Die Frauen, die sich für die Anwendung unter ärztlicher Aufsicht entschieden, gaben ähnliche Gründe an: Auch sie empfanden ihre Wahl als angenehmer und vertraulicher. Die Ergebnisse zeigen vergleichbare Erfolgsraten für die Heim- und Klinikanwendung. Nebenwirkungen und Schmerzen waren bei den Frauen zu Hause ebenso kontrollierbar wie in der Klinik und die Akzeptanz war in beiden Gruppen hoch. Als Fazit wurde festgestellt: Frauen befinden sich in unterschiedlichen Lebenssituationen und haben deshalb auch unterschiedliche Erwartungen an die Behandlung. Die Anwendung zu Hause wird von vielen Frauen gewünscht. Sie hat die gleiche Effektivität wie die Klinikanwendung, sie ist einfach für die Frauen durchzuführen und stellt daher eine sichere Option zur Klinikanwendung dar.

Erweiterung des Anwendungszeitraums- Dosisveränderungen

Die Anwendung von Mifepriston ist nach französischen Vorgaben bis zum 49. Tag p.m. (erster Tag der letzten Blutung) möglich. Die meisten Länder haben Mifegyne nach diesem Schema mit der Dosierung 600 mg Mifepriston und 400 mg Misoprostol zugelassen. Ausnahmen bilden England, Schweden und China, dort kann der medikamentöse Schwangerschaftsabbruch mit Mifegyne bis zum 63. Tag erfolgen. Zwei vorgestellte Studien untersuchten die Anwendung mit der reduzierten Dosis von 200 mg Mifepriston und 800 mg Misoprostol in der 10.-13. Schwangerschaftswoche. Ein vollständiger Abort wurde bei dieser Vorgehensweise in 95 Prozent der Fälle erreicht.
Obwohl der Vergleich zwischen medikamentösem und chirurgischem Vorgehen deutlich mehr Nebenwirkungen in der Gruppe des medikamentösem Schwangerschaftsabbruchs zeigte, wird aufgrund der hohen Akzeptanz und der Effektivität von 94-95 Prozent der medikamentöse Abbruch als Alternative für diejenigen Frauen in der 10.-13. Schwangerschaftswoche angesehen, die einen chirurgischen Eingriff und eine Narkose vermeiden möchten.

Abbruch mit Misoprostol (Cytotec^®)

Die Durchführung von medikamentösen Schwangerschaftsabbrüchen durch alleinige Verabreichung von Misoprostol (Prostaglandin) vaginal im frühen Schwangerschaftsstadium ergab in den vorgestellten Studien Abortraten von etwa 85 Prozent und stellt bei Verfügbarkeit von Mifepriston auf Grund der höheren Misserfolgsrate keine Alternative der etablierten Verfahren dar.

Unterschiedliche Verabreichungsformen von Misoprostol (Cytotec^®)

Misoprostol zeigt nach oraler Gabe die höchsten Blutplasmawerte nach 30 Minuten. Bei vaginaler Gabe werden die höchsten Werte nach 1-2 Stunden gemessen. Die Bioverfügbarkeit, die sich proportional zur Kontraktilität der Gebärmutter verhält, ist nach vaginaler Gabe zwar später zu beobachten, aber dennoch etwa dreimal so hoch wie nach oraler Gabe. Höchste Bioverfügbarkeit wird nach sublingualer Verabreichung (Aufnahme durch die Mundschleimhaut) beobachtet.
Nach dem 49. Tag wird i.d.R. die vaginale Gabe des Prostaglandins empfohlen.

Abbruch und Verhütung in einer multikulturellen Gesellschaft

Ein Vortrag beschrieb die Entwicklungen in den Niederlanden,- über viele Jahre das Land mit der niedrigsten Schwangerschaftsabbruchrate weltweit. Entsprach die Abbruchrate 1996 noch 6,5 pro 1000 Frauen zwischen 15 und 44 Jahren so ist sie im Jahr 2000 leicht auf 8 pro 1000 Frauen gestiegen. 60 Prozent der durchgeführten Abbrüche werden bei Frauen nicht-niederländischer Herkunft durchgeführt. Die Zahl ungewollter Schwangerschaften bei Minderjährigen steigt und Migrantinnen stellen eine Risikogruppe sowohl für ungewollte Schwangerschaften als auch für sexuell übertragbare Krankheiten dar. Anbieter von Dienstleistungen müssen die vorhandenen kulturelle Unterschiede berücksichtigen. So gibt es grundlegende Unterschiede in der Auffassung zu Mutterschaft, Körperwahrnehmung, sexueller Gesundheit und Ethnophysiologie (Idee über Funktionsweise des Körpers). Es wurden Beispiele dafür genannt, wie sich die Auffassung zu Normen und Werten, zu Fruchtbarkeitsregulierung und zu moderner Kontrazeption unterscheiden: Während in den Niederlanden die Kontrolle des Körpers eine zentrale Rolle spielt, ist es in Japan die Beziehung, die kontrollierbar ist. In Südafrika stellt die Pille ein magisches Objekt dar und in Nigeria spielt nicht die Verhütung, sondern die (Angst vor) Sterilität eine bedeutende Rolle im Zusammenhang mit der Fruchtbarkeit. In einigen Ländern erklärt man sich die Wirkung der Pille durch die Erwärmung oder Austrocknung des Körpers und sie wird aus diesem Grund abgelehnt. In Jamaika ist man der Überzeugung, dass der Fluss der Energie durch die Pille gestoppt wird. Sie wird aus diesem Glaube nur unmittelbar vor dem Geschlechtsverkehr eingenommen. Diese Vorstellungen, die in unterschiedlichen ethnischen Gruppen vorhanden sein können, sind nur durch angemessene Gesundheitsaufklärung zu korrigieren.
Die Wirksamkeit von Verhütungsprogrammen kann auch dadurch be- oder verhindert werden, dass Gewaltverhältnisse zwischen den Geschlechtern unzureichend beachtet werden. Die gesellschaftliche Situation der Frauen ist häufig von Isolation, niedrigem Status, der Dominanz des Mannes und der Toleranz männlicher Gewalt geprägt.
Das Fazit des Vortrags: Leben in einer multikulturellen Welt bedeutet einen niemals endenden Lernprozess, in dem gegenseitiger Respekt der kulturellen Werte mit dem Ziel der Umsetzung der Menschenrechte gefördert werden müssen.

Arbeitskreis zu den Standards medizinischer Ausbildung

Eine Arbeitsgruppe zum Thema medizinischer Ausbildungsstandards konnte die Unterschiede einzelner Länder nur anreißen. Beispielhaft existieren in Schottland feste Ausbildungsmodule zum Thema Fruchtbarkeit und Kontrazeption sowohl für das Studium als auch in der ärztlichen Weiterbildungsphase – hier sogar unterschieden für praktische Ärzte mit Basismodulen und Fachärzten in leitenden Tätigkeiten mit spezifischen Ausbildungskatalogen. Auch für die USA existiert ein Curriculum zum Themenbereich Schwangerschaftsabbruch.
In vielen Ländern ist die Ausbildung zum Thema jedoch nicht oder unzureichend standardisiert. Aus diesem Grund wurde die Entwicklung von verbindliche Studien- und Ausbildungsrichtlinien und eigener Ausbildungsbezeichnungen diskutiert. In diesem Kontext wurde immer wieder betont, dass das Engagement zum Thema nicht nur durch die eigene Einstellung beeinflusst werden darf. Abbruchtätigkeit bedeutet häufig einen niedrigen Berufsstatus und es ist notwendig, ethisch-moralische Grundlagen neu zu diskutieren, da junge Ärzte/Ärztinnen die Abbruchthematik nur in negativem Kontext erleben keine Erfahrungen mit den Folgen illegaler Abbrüche haben.
(Anmerkung: Die verbesserungswürdige Ausbildung zu Kontrazeption und Schwangerschaftsabbruch im deutschen Studium und in der Facharztausbildung zum Frauenarzt/ärztin war schon Inhalt eines Vortrags der vom Bundesverband pro familia veranstalteten Mifegyne- Fachtagung im Oktober 2000 in Berlin und wurde auch in dieser Arbeitsgruppe wieder diskutiert.)

Postkoitalverhütung „over the counter“

In Frankreich besteht seit Dezember 1999 die Möglichkeit, die Postkoitalpille (Morning after pill) auf Gestagenbasis rezeptfrei zu erhalten. Im Jahr 2000 wurde sie in Portugal und Norwegen freigegeben, 2001 in Schweden, Belgien, Dänemark und England. 2002 in Südafrika und Sri Lanka.
Befürchtungen haben sich nicht bestätigt, dass Frauen / Paare durch diese Möglichkeit reguläre Kontrazeption vernachlässigen. In Frankreich wird das mit steigenden Verkaufszahlen für Kontrazeptiva belegt. Auch die Kenntnis, dass die Wirksamkeit niedriger ist und die Kosten höher sind, führt dazu, dass Notfallverhütung dem Notfall vorbehalten bleibt.
Bei über 2 Millionen Anwendungen wurden bisher keine Zwischenfälle, keine Zunahme von Eileiterschwangerschaften und keine Meldungen von Komplikationen bekannt.
Auch eine schwedische Studie untersuchte die Kenntnisse, die Haltung und die Erfahrungen von Frauen im Zusammenhang mit der rezeptfreien Abgabe der Postkoitalpille. Die rezeptfreie Abgabe ist der Versuch, eine umgehende Verfügbarkeit der Postkoitalmethode zu gewährleisten, da die Sicherheit in engem Zusammenhang mit einem frühen Einnahmebeginn steht. Alle befragten Frauen begrüßten die rezeptfreie Abgabe. Zeitersparnis war hierbei ein wichtiger Aspekt. Die Hauptinformationsquelle für die Frauen stellten die Medien dar. Im Kontakt mit ApothekerInnen wurden positive als auch negative Erfahrungen geschildert. Unterschiedliche Einstellungen und uneinheitliche Bereitschaft zur Routine - Abgabe wurden in diesem Zusammenhang angegeben. Frauen erwarteten aktuelle Informationen zur Postkoitalmethode, was die Bedeutung aller Professionellen im Gesundheitswesen unterstreicht, Informationen fachlich korrekt zu kommunizieren.
Auch ein Studienvergleich unterschiedlicher Postkoitalmethoden wurde auf dem Kongress vorgestellt.

Mifepriston als Postkoitalmethode

Zahlreiche Studien wurden zu dieser Fragestellung unternommen, die erste bereits 1992 in England. Die 1999 und 2002 von der WHO durchgeführten Studie mit 10 mg, 50 mg, und 600 mg Dosis Mifepriston innerhalb von 120 Stunden nach dem ungeschützten Koitus, ergaben eine Schwangerschaftsrate von 1,5 Prozent. Während Mifepriston als Postkoital-methode eine hohe Zuverlässigkeit zeigt und es in der Regel politische Gründe sind, die die Forschung bzw. Einführung be-oder verhindern, so ist Mifepriston in den untersuchten Dosierungen als Dauerverhütung trotzdem nicht geeignet. Tendenzen in den vorgestellten Studien waren: Mit zunehmender Verzögerung der Einnahme nimmt die Schwangerschaftsrate zu. Je höher die Dosis, desto höher ist das Auftreten von Blutungsstörungen, hier ist insbesondere die Menstruationsverschiebung zu nennen. Die Dosis hatte keinen Einfluss auf sonstige Nebenwirkungen.
Bei nochmaligen Geschlechtsverkehr im gleichen Zyklus steigt das Schwangerschaftsrisiko durch die Ovulationsverschiebungen. Bei wiederholter Gabe in einem Zyklus kam es außer zu irregulären Blutungen zu keinen weiteren Nebenwirkungen. Die Sicherheit betrug bei jeder Einnahme 80 Prozent, d.h. insgesamt sinkt dadurch die Sicherheit bei wiederholter Gabe.

Warum gibt es noch immer ungewollte Schwangerschaften? (unveränderte Abbruchzahlen bei einem ständig verbesserten Angebot von Kontrazeptiva)

Warum sinken die Abbruchzahlen nicht in Ländern wie Frankreich, in denen mehr als 80 Prozent der Frauen/Paare Verhütungsmethoden anwenden? Eine soziologische Studie aus Frankreich untersuchte die Gründe für gleichbleibende Abbruchzahlen. „Nur“ 54 Prozent Frauen, die einen Abbruch wünschten, hatten keinerlei Verhütungsmethoden angewendet. 18 Prozent gaben die Pille als aktuelle Verhütungsmethode an, 9 Prozent die Spirale und 6 Prozent das Kondom.
Zwar wird – zumindest in entwickelten Ländern – eine Pflicht zur Verhütung anerkannt (Verhütungsnorm), dennoch kann die Compliance ( in diesem Fall Bereitschaft der Frau/ des Paares mitzuwirken) dieser Norm durch unterschiedliche Faktoren gestört sein:

- Methodenversager (bei Anerkennung der Norm)
- Falsche oder fehlende Informationen zur Verhütung
- Angenommene Unfruchtbarkeit
- Ambivalenz
- Inadäquate Methodenanwendung (ohne Nennung der Gründe)
- Misserfolg auf Grund von Dominanz des Mannes
- Magisches Denken
- Ablehnung von Verhütung (keine Anerkennung einer Verhütungsnorm)
- Sorgloses Verhalten
- Soziale, wirtschaftliche Probleme (an Verhütung wird in dieser Situation nicht gedacht)
- Die gewollte ungewollte /d.h. eigentlich gewollte Schwangerschaft)

Neben diesen genannten Möglichkeiten spielt auch die Veränderung von kontrazeptiven Mustern in unterschiedliche Lebensphasen eine Rolle.

Verhütung nach Schwangerschaftsabbruch

Die Beratung zu Verhütungsmethoden ist ein wichtiger Aspekt im Zusammenhang mit induzierten Abbrüchen. Hormonelle Methoden können unmittelbar nach dem Abbruch verordnet werden. Das Abwarten der ersten Menstruation wird nicht empfohlen. Bei der Spirale (IUD) wird bei Aborten im 2. Trimester eine verzögerte Einlage angeraten, weil mit einer leicht erhöhten Ausstoßungsrate zurechnen ist. Weiterhin sollten Frauen ermutigt werden, eine „back-up“ Absicherungs- bzw. Rückversicherungsmethode (i.d.R. Postkoital) selbstverständlich zur Verfügung zu Hause zu haben.

Allgemeine Anmerkung:

Der Bericht kann nur Auszüge der Vorträge und vorgestellten Studien wiedergeben. Auf Zitierung von Studien und Namen wurde verzichtet. Zwei Namen aber nun doch noch zum Schluss: Madame Elisabeth Aubèny, maßgeblich mitverantwortlich für die Einführung und wissenschaftliche Begleitung der Mifegyne“- Anwendung in Frankreich und aktuell aktiv zu dem Thema „rezeptfreie Abgabe der Gestagen-Postkoitalpille“, hat die Präsidentschaft von fiapac abgegeben. Nachfolger wurde Christian Fiala, der ebenso mit großem Engagement die Einführung von Mifegyne“ in Österreich frühzeitig umgesetzt hat und in Deutschland die Einführung fachlich, durch Öffentlichkeitsarbeit (Interviews bis zum Abwinken...) und Fortbildungen unterstützt hat. Im Modellprojekt der pro familia zur Unterstützung der Einführung von Mifegyne“ hat er eng mit dem Bundesverband zusammengearbeitet und ist deshalb auch vielen MitarbeiterInnen von pro familia bekannt.